| 一番なおしたいこと |
一番治したい症状をお書き下さい。
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| いつ頃から |
おおよそいつ頃から症状が出始めましたか。季節もお書き添え下さい。
（例：３ヶ月前の初冬から）
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病気の
きっかけ |
どんなことがきっかけになりましたか。
（例：職場でのストレス、疲労）
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| 病 歴 |
今までに罹った大きな病気をお書き下さい。
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| 結 婚 |
未婚 結婚後年，子供人， 流産回， |
| 好んで食べる物 |
甘いもの 塩からいもの 辛いもの酸いもの 油こいもの
肉 魚 野菜 海草 卵 牛乳 果物 菓子 |
現在飲んでいる漢方薬
健康食品 |
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ご希望の漢方製剤
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煎じ薬 エキス剤（そのまま服用できる製剤） 煎じ薬、エキス剤、丸薬いずれでもよい
＊エキス剤の処方は幅が狭くなります。 |
| 体 格 |
身長ｃｍ，体重ｋｇ |
| 体 質 |
冷え症 寒がり 暑がり
のぼせ症 冷え・のぼせ交互 アレルギー体質 |
| 汗 |
かきやすい／普通／かきにくい 汗が黄色い
上半身に汗をかく
腰から下に汗をかく
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| 精 神 |
神経質 精神不安 〔怒りっぽくなる 物音に驚きやすい ゆううつ感 不安感 胸が苦しくなる
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| 睡 眠 |
不眠 寝付きが悪い 眠りが浅い 夢にうなされる 寝汗をかく |
| 全身症状 |
むくみ 〔顔 まぶた 手 足 全身 〕
疲れやすい 倦怠感（だるい） 元気がない 悪寒（ザワザワと寒気がする）手足がだるくなる
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| 血 圧 |
高い／普通／低い／不安定／不明
最高血圧 最低血圧 |
| 皮 膚 |
状 態 |
乾燥／潤いがある／どちらとも言えない |
| 症 状 |
かゆい 発疹 発赤 炎症 化膿 出血 フケ症 かさぶたが出る
分泌物がある場合の色
〔透明 黄色帯びている 黄緑帯びている 濁っている
〕 |
| 頭 |
痛い痛い 重い 天気をやむ
早朝時に痛む 目を使いすぎると痛む
めまい〔回転性 歩くとふらっとする 立ちくらみ ふらつく 〕 |
| 顔 |
顔の色・ツヤ |
顔の色 〔赤黒い／赤い／白い／青白い／黄色い／黄黒い／特徴なし 〕
顔のツヤ 〔ある／ない／普通 〕
あぶら性 |
| 症 状 |
にきび・吹き出物 面ちょう |
| 目（眼） |
充血 痛い かゆい 目ヤニが多い 涙が多い
乾燥感 かすむ 黄色い まぶたが重い 眼精疲労
視力減退 辺縁が黒い（クマ） 白内障 緑内障 |
| 耳 |
耳鳴り 難聴 耳だれ 炎症（中耳炎など） |
| 鼻 |
全 般 |
鼻血 臭いがわからない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり 鼻の中が乾く |
| 鼻 水 |
量 〔多い／少ない／ない 〕
色
〔透明／白色／黄色帯びている／鼻水はない 〕
ちくのう症 |
| 口 |
口の中が苦く感じる 口が乾いて水を飲みたい 口が乾いて温かいものを飲みたい口は乾くが飲みたくない
唾液が多い 口の中が粘る 口内炎 口臭 |
| 咽喉（のど） |
つかえ感 異物感 痛い 扁桃腺炎 声がかれる 鼻鼾（いびき） |
| 舌 |
舌苔（舌表面の白いこけ）の多少 〔厚い／薄い／ほとんど見られない 〕
舌がしみる 舌がもつれる |
| 循 環 器 |
胸部のどうき 腹部のどうき 下腹部のどうき |
| 呼吸器 |
全 般 |
せき 呼吸困難 ヒューヒュー ゼーゼー 息切れ くしゃみ |
| 痰（たん） |
痰の量 〔多い／少ない／ない 〕
痰の性質 〔粘稠で切れにくい／粘稠だが切れやすい／稀薄（うすい）／痰はない
〕
痰の色 〔透明 白色 黄色帯びている 血が混じる
〕 |
| 大 便 |
排便状況 |
便通 〔（１日に１回）／（１日に２〜３回）／（１日に数回）／（２〜３日に１回）／
（４〜５日に１回）／（１週間以上ない）
〕
便秘 出難い 便秘で下剤を服用している 血便（黒い便） |
| 硬 さ |
硬い／兎糞状（コロコロ便）／普通便／出初め硬く後軟便／
軟便／下痢／下痢便秘交互 |
| ぢ 疾 |
切れ痔（さけ痔） 痔核（イボ痔） 脱肛（出痔）
かゆ痔（肛門周囲炎） 痛痔 痔出血 |
| 尿（小 便） |
日中 回・就寝後 回
尿量 〔多い／少ない／普通
〕
排尿頻度 〔近い／遠い／普通 〕
尿の色
〔濃い／薄い／どちらとも言えない
〕
血尿 出にくい 残尿感 排尿痛 排尿時に熱感がある |
| 胃 |
食欲 〔旺盛／普通／不振 〕
痛み 〔空腹時／食後／食事に関係ない／痛みはない 〕
食べ物に味が（ある ない）
みぞおちの痞（つか）え みぞおちを押さえると痛む 脹（は）る
チャブチャブ むかむか・吐き気 嘔吐 げっぷ しゃっくり
重苦しい もたれる 胸やけ |
| 首 ・ 肩 ・ 背 |
首筋がこる 肩がこる（右肩がこる 左肩がこる） 肩関節痛 背中がこる 背部痛 背中が冷える |
| 胸 脇 部 |
胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛（狭心症・心筋梗塞など） |
| 腹 部 |
腹 痛
〔腹部全体 へそ周辺 下腹部 右横腹 左横腹
右上腹部（肝臓・胆のう部） 左上腹部 〕
お腹に力が（あり
なし） すじばる 腹鳴り 脹る（ガスがたまる） 冷える |
| 手 ・ 足 ・ 腰 |
冷え 〔手足の先端部 腰 ひざ 〕
手足がほてる 関節に水がたまる
だるい 〔手 足 腰 〕
筋肉のひきつりやケイレン 〔大腿部 ふくらはぎ 手足の指 〕
関節痛 〔手指 足の指 腰 ひじ ひざ
〕
痛みは、
〔入浴などで温まると軽減／冷やすと軽減／温度とは無関係／痛みはない
〕
関節の腫（は）れ 〔手指 足の指 ひじ ひざ 〕
しびれ感 〔手 足 腰 腕 〕 |
婦
人
病 |
月経異常 |
月経が近づくと、あるいは月経に入ると
〔食欲減退 食欲増進 頭痛 便秘 下痢 他の症状が悪化
乳房が脹る 乳房が痛む 全身がだるくなる 気分がイライラする 浮腫み（むくみ）がでる〕
月経周期 〔早い 遅い 安定 不安定 〕
月経量 〔多い 少ない 月経困難 無月経 〕
月経痛
〔激しい痛み／軽い痛み／痛みはない 〕
月経時にねばり気のある血の塊が混じる |
おりもの
その他 |
おりものの量 〔多い／少ない／ない 〕
おりものの色 〔薄い／白色／透明／黄色／おりものは無い 〕
おりものに悪臭がある 陰部がかゆい 陰部がただれて痛い
流産しやすい 不妊 |
